２，外用薬を正しく創の状態に応じて使い分けることこの２点が大切です。

まずステージ分類（NPUAPの分類）についてお話したいと思います。

ステージ分類を判断する。

ステージ分類とは組織の欠損の程度を肉眼的に直感的に判断できるアセスメントツールです。

分類は4つに分けられます。

• ステージⅠ　　皮膚に皮内出血や圧迫によっても消えない発赤がみられた場合
• ステージⅡ　　表皮剥離したり、びらん・水泡が出来た場合。また表皮の一部が黒色または黄色に壊死している場合
• ステージⅢ　　組織の欠損が、皮下組織にまで及んでしまった場合　　
• ステージⅣ　　組織の欠損が、筋膜を超え筋肉や骨にまで至った場合

褥瘡を作らないことが一番重要ですが、もし褥瘡が出来てしまってもステージⅡであれば、適切に治療ができれば１ヶ月で治癒できると思われます。

しかしステージⅢになると、4〜5ヶ月はかかると思われますので、なるべく早期に発見することが大切です。

次に感染の有無や壊死組織の有無などについての判断をします。

感染の有無の判断

・感染について皮膚が赤く腫れ上がった状況を「発赤」「腫脹」と呼びます。またこうなると、触ると熱く、強い炎症による痛みを伴います。これらは「熱感」「疼痛」と言います。

この「発赤」「腫脹」「熱感」「疼痛」がみられた場合、感染していると判断できます。これらの４つの徴候を「化膿の４徴候」といいます。

壊死組織の有無の判断

・壊死組織の有無について壊死組織は黒いか白いかをみます。黒色の硬い壊死組織は褥瘡発生早期にみられ、表皮や真皮層が死んで乾燥化したものです。黒色壊死組織の周囲に「化膿の４徴候」がみられれば、早期に外科的処置が必要になります。しかし黒色壊死組織周囲に「化膿の４徴候」がなければ急いで組織を除去する必要あ必ずしもなく、外用薬でのケアなどいろいろな処置法の選択ができます。 滲出液の多い創面を覆う白色〜黄色壊死組織は皮下組織が死んだものが主体となっています。痛みがあまりなく、滲出液が褐色でなければ感染している可能性は低いと考えます。

マットの種類はウレタン系やゲル系のマットレス・エアマットなどがあります。

マットの選択法

どのマットを選べば良いのか判断するには、前投稿でも書きましたが、床ずれ発生のリスクをまず確認します。

自力で体位を変えることができるか　　できる（0）どちらでもない（1.5）できない（3）

病的骨突出があるか　　　　　　　　　     ない　（0）　軽度（1.5）　高度　（3）　　　　　　　　　

浮腫　　　　　　　　　　　　　　　　          なし　（0） あり（3）

関節拘縮　　　　　　　　　　　　　         　なし　（0） あり（1）

褥瘡のリスクの判断

上記のポイントで褥瘡のリスクを判断します。

• 軽度　3点まで
• 中度　3点〜6点まで
• 高度　7点〜10点

選ぶマット

• 軽度と判断できれば静止型のマットレス厚さ10センチ以上がよいでしょう。
• 中度〜高度と判断できれば高機能タイプ・マットレス厚さ15センチ以上の物で、頭側をギャッジアップしたときの体圧が20mmhg以下のものがよいでしょう。（エアーマット=ビックセルEX・アドバン・クレイドなど・・）

圧迫する力を予防

圧迫する力を予防するには、自分で寝返りができない状況なら、最低２時間置きの体位交換が昔から推奨されています。しかし、在宅で夜間も２時間置きに体位変換することは不可能です。そこで、最近では高機能のエアーマット・体圧分散マットレスなど開発されています。介護保険を利用すると500円〜1500円/月程度でレンタル利用できるため、夜間まで体位交換をしなくてもよくなっています。

ずれを予防

ずれ力を予防するには、ずれを起こしにくい体位変換・姿勢をとることです。例えば、30度以上頭側をギャッジアップした時は、仙骨・尾骨・踵にずれる力が集中するので、ずれ力が集中した状態をそのままにせず、力を抜いてあげることが大切です。　

もし、皮膚が赤くなっている所を発見したら

　褥瘡は「圧迫する力×ずれ力×時間」でできるので、体中どこでもできる可能性はあります。例えば耳介・頭皮など目に付きにくい箇所でもできます。もし、皮膚が赤くなっている所を発見したら、一度指で押してみてください。その赤身が押すと白くなれば、褥瘡にはなっていません。しばらく除圧すると消えるでしょう。でも、指で押しても赤い時は、すでにステージ１の褥瘡が発症しています。（ステージ分類とは床ずれの深さを示す分類で1〜4の分類に分けられます）

床ずれのハイリスク

床ずれができるリスクがあるのか調べて、常に予防することが大切です。まず、４項目確認する必要があります。まず、自分で体位をかえる事ができますか？仙骨部の骨の突出がありませんか？浮腫はありませんか？関節が固まって動きにくい状態はありませんか？この４項目必ず確認してみましょう。自分で体位交換ができず、仙骨が突出していて、浮腫と関節拘縮があれば、褥瘡のハイリスクの状況だといえます。

慢性肝炎といっても、ほとんど正常に近い慢性肝炎もあれば、ほとんど肝硬変に近い肝硬変もあります。肝硬変もまたほとんど慢性肝炎に近い肝硬変もあれば、腹水、食道静脈瘤を伴う完璧な肝硬変もあります。腹水などがあれば、肝硬変なんだろうなとわかりますが、症状のない場合、自分がどのような状態か、よくわかりません。GOT,GPT,ビリルビンなどはその時々の値であって、もちろん低い方がいいのですが、高ければ高いほど肝硬変だということはありません。例えば急性肝炎の時はGOT,GPTは1000以上あがることも、まれではないですし、GOT,GPTが正常でも肝硬変ということは、いくらでもあります。では何を目安にしたらいいのでしょうか？それは血小板の数値をみれば、だいたいわかります。肝臓が悪くなってくると、だんだん肝臓の門脈の流れが悪くなってきてしまい、血液が渋滞してきます。その結果、その前にある脾臓という臓器も血液が渋滞してきてしまい、その結果脾臓が腫れてきます。脾臓という臓器は血小板を壊すところで、人は骨髄で血を作りながら、脾臓で壊していつもある程度新しい血液が流れているようにできています。ちょうどお風呂と似ています、風呂桶に新しいお湯が流れながら、お風呂のお湯があふれていると、常に新しいお湯が風呂桶にたまっているような感じです。慢性肝炎が進むと、脾臓はどんどん腫れてきて、その結果血小板の壊す量が増えてしまい、結果血液中の血小板が低下していきます。慢性肝炎、肝硬変かどうかの診断は肝臓の組織をみて行いますが、勤務医の頃はよく肝生検を行っていましたが、血小板は特別な血小板の病気でもない限り、20万以上ですが、10万ぐらいの人は一部肝硬変の組織を認めていました。肝硬変は代償性肝硬変と非代償性肝硬変があり、非代償性肝硬変の方が悪く、代償性とは組織的には肝硬変なのに、まだ肝臓がんばっていて、すなわち代償して、まだ腹水とか食道静脈瘤などがない状態です。血小板が5,6万では非代償性肝硬変が考えられます。結局血小板が少ないほど進行していて、10万ぐらいを堺にして、それより多ければ慢性肝炎、それ以下だと肝硬変というのが、私のイメージです。